Considerados em estado vegetativo, mas na realidade conscientes
Um estudo publicado na BioMed Central Neurology, a cargo de Caroline Schnakers, Steven Laureys e outros investigadores da Universidade de Li??ge (1), abordou a necessidade de distinguir entre o paciente em estado vegetativo (EV) e o que se encontra em "estado minimamente consciente" (minimally conscious state) No EV, os reflexos estão intactos e o paciente pode respirar sem ajuda, mas não existem indícios de consciência. Pelo contr??rio, o estado minimamente consciente ?? uma situação mais difusa, em que algumas pessoas podem experimentar emo????es e inclusive encontrar modos de comunicar. Mas como a consciência ?? intermitente e incompleta torna-se por vezes muito dif??cil estabelecer distin????es.
Em certos pa??ses, os tribunais podem ter em conta as solicita????es para retirar a alimenta????o e a hidrata????o a pacientes considerados em estado vegetativo, como sucedeu com a norte-americana Terri Schiavo em 2005 e noutros casos c??lebres. Não h??, no entanto, a possibilidade de autorizar as mesmas medidas em pessoas que manifestam sinais de consciência tais como responder a uma indica????o, pestanejar, seguir com o olhar o movimento de um objecto, etc. Não h?? dúvida que estes pacientes podem sentir dor, e portanto ?? necessário procurar o seu al??vio e inclusive a reabilita????o.
Como distinguir
Joseph Giacino e a sua equipa do Instituto de Reabilita????o J.F. Kennedy, de New Jersey, publicaram em 2002 os primeiros critérios para o diagnóstico do estado minimamente consciente. Depois, em 2004, Giacino deu a conhecer uma nova vers??o da escala de recupera????o de coma (Coma Recovery Scale, CRS-R), uma s??rie com mais de 20 provas que não s?? se podem utilizar para distinguir entre os dois estados, mas que permitem identificar os pacientes que estiveram em estado minimamente consciente e conseguiram depois sair dele.
Giacino e Caroline Schnakers levaram a cabo as suas observa????es numa rede belga de unidades de cuidados intensivos e clínicas neurológicas, em pacientes que apresentavam altera????es de consciência devidas a les??es cerebrais. Os especialistas destes centros formulavam o seu diagnóstico de acordo com uma avalia????o geral realizada ?? cabeceira do doente sem que nenhum se remetesse aos critérios da CRS-R, ??nico m??todo especificamente elaborado para distinguir entre os EMC e EV.
Dos 44 pacientes a que os m??dicos tinham atribuído um diagnóstico de EV, os investigadores conclu??ram que 18 - isto ??, 41% - coincidiam com os valores próprios do estado minimamente consciente, de acordo com a CRS-R. Por outro lado, verificou-se que 4 dos 40 pacientes a que por consenso dos m??dicos tinham diagnosticado estado minimamente consciente conseguiram sair dessa situação. Giacino afirma que "?? possível que nos tenhamos tornado demasiado comodistas na capacidade de detectar a consciência", e adverte de imediato que "seria conveniente lan??ar um certo nível de alarme sobre este facto". No entanto, admite também a possibilidade de que, sem dispor ainda de parâmetros mais objectivos, a CRS-R esteja a sobre-diagnosticar o estado minimamente consciente.
Schnakers, por seu turno, sugere que a CRS-R deveria especificar o número de vezes que cada prova se deve repetir e o número de respostas necessárias para se considerar indício de consciência. Isto reduziria a margem de erro e ajudaria a neutralizar a subjectividade do m??dico.
John Whyte, do Moss Rehabilitation Research Institute de Filad??lfia, sustenta que se o objectivo est?? limitado ?? probabilidade de sobreviv??ncia, a distin????o entre EMC e EV não parece demasiado significativa. No entanto, para a sensibilidade do paciente e da família poderia haver uma diferença consider??vel. Por outro lado, e ainda que os neurologistas não pare??am dispostos a ver as suas competências profissionais substitu??das por uma escala, as avalia????es gerais correm o risco de estar influenciadas por factores externos: assim, por exemplo, as companhias de seguros inclinam-se mais para diagnosticar o estado vegetativo, tendo em conta que reduz as despesas de reabilita????o.
Enfim, como destaca The Economist (25-07-2009), trata-se de uma questão que "levanta interroga????es acerca do tratamento recebido por alguns pacientes mais vulner??veis do sistema de sa??de, e sobre a seriedade com que os m??dicos utilizam as ferramentas que lhes são proporcionadas pelo esfor??o dos cientistas".
Caroline Schnakers et al., "Diagnostic accuracy of the vegetative and minimally conscious state: Clinical consensus versus standardized neurobehavioral assessment", BMC Neurology 2009, 9:35.