Medicina Paliativa : Um exercício de ci??ncia e de humanidade | Aceprensa

A medicina paliativa p??e de modo especial em evid??ncia dois aspectos nucleares da ci??ncia m??dica: o respeito pelos mais fracos e o reconhecimento do carácter limitado das interven????es terap??uticas do m??dico.

Esta ??rea da medicina ocupa-se dos doentes para os quais j?? não h?? esperança de cura e se encontram em fase terminal. Por vezes, o seu decl??nio ?? prevalentemente f??sico e marcado pelo avan??o irremiss??vel de falhas org??nicas. Noutros casos, por??m, o que salta ?? vista ?? a deteriora????o da sua vida de relação: dem??ncia, les??o cerebral, coma persistente. Como dever??o os m??dicos encarar essas vidas irreversivelmente lesadas que se lhes deparam?

H?? quem seja de opinião que h?? seres humanos t??o destro??ados pela doença e pelo sofrimento que lhes devem ser negadas não apenas as interven????es terap??uticas, j?? in??teis, e os cuidados sintom??ticos, mas também a alimenta????o e a hidrata????o. Mais ainda: alguns deles devem ser aliviados mediante a eutan??sia, a única interven????o m??dica que os poder?? beneficiar. Tal atitude, para al??m de supor uma total subvers??o da tradi????o ética do respeito pela vida, descr?? do futuro, pois coarcta o desenvolvimento dos campos abrangidos pela medicina.

A especial dignidade da pessoa debilitada

Uma das ideias mais fecundas e positivas, tanto para o progresso da sociedade como para a educa????o de cada ser humano individualmente, consiste em compreender que os fracos são importantes. Foi precisamente com base nessa ideia que surgiu a medicina. No entanto, apesar de dois mil??nios de cristianismo, o respeito pelos mais fracos continua a encontrar resist??ncias no interior de cada um de n??s e no seio da sociedade. A rejei????o da debilidade ?? hoje em dia aceite e exercida numa escala sem precedentes. Na tradi????o m??dica cristã, ser fraco era título suficiente para se ser credor de respeito e protecção. Hoje, a fraqueza ?? em certos ambientes um estigma que marca para a destrui????o.

A medicina não est?? imune a essa nova mentalidade. Ela deixaria de ter como finalidade exclusiva curar o enfermo e, tal não sendo possível, aliviar os seus sofrimentos e consol??-lo, mas sim restaurar um nível exigente, quase perfeito, de qualidade de vida. O hospital converter-se-ia assim numa oficina de repara????es: ou se conserta a avaria, ou se manda para a sucata.

Os m??dicos t??m necessidade de compreender que o seu primeiro dever ??tico, o respeito pela vida, toma frequentemente a forma de respeito pela vida fragilizada. Em toda a medicina, o respeito pela vida est?? unido de forma indissol??vel ?? aceitação da vulnerabilidade, da fragilidade b??sica do homem, da inevitabilidade da morte. O m??dico não tem que se haver com os s??os e os fortes, mas sim com os doentes e os fracos, com gente que perde o vigor f??sico ou as faculdades mentais; com a vida, em suma.

Uma questão prévia se p??e ao m??dico em cada encontro com um doente incur??vel: a de reconhecer, por detr??s da sua apar??ncia dorida ou degradada, toda a sua dignidade de pessoa humana. A doença terminal tende a eclipsar esta dignidade e a destru??-la. A sa??de confere, de certo modo, a capacidade de se atingir uma humanidade plena; pelo contr??rio, sofrer de uma doença incur??vel pressup??e, de mil modos diferentes, uma terr??vel limita????o da capacidade de se chegar a ser, ou de se continuar a ser, plenamente homem. Porque uma doença s??ria ou incapacitante, e muito mais se ?? terminal, não consiste simplesmente em graves e cr??ticos transtornos musculares ou cerebrais: constitui também e principalmente, uma amea??a ?? integridade pessoal, que p??e ?? prova o doente, enquanto pessoa. O bom m??dico não pode esquecer-se desta realidade quando est?? com os seus doentes e os atende.

Não discriminar

Res sacra miser. Com esta denomina????o de origem est??ico-cristã, recuperada por Vogelsanger, refere-se de modo magnífico a especial dignidade do doente desenganado. Traduz magnificamente a coexist??ncia da sacralidade de toda a vida humana com a ru??na biológica causada pela doença. Só quando a situação do doente ?? vista a esta luz ?? que se descobre, não s?? que a sua vida ?? inviol??vel, mas também que os s??os t??m a responsabilidade inilud??vel de o curar, fun????o essa que ?? delegada no m??dico. A coexist??ncia de dignidade e decl??nio, a que se aludiu atr??s, est?? na raiz da ética de toda a medicina, mas muito em especial da paliativa, com a sua obriga????o cient??fica de observar o organismo doente, de o "coisificar", a fim de o estudar melhor.

O doente terminal tem direito ?? aten????o do m??dico, ao seu tempo, ?? sua capacidade, ao seu engenho, na mesma medida de um doente com possibilidades de ser curado e reintegrado numa vida normal. ?? obriga????o do m??dico atender cada pessoa tal como ??, sem discrimina????es. Mas o doente terminal recebe com demasiada frequ??ncia menos aten????o e afecto. Por isso, o m??dico precisa de repensar com frequ??ncia a sua conduta em relação ao princ??pio ??tico de não discriminar.

Fuga ??s interven????es f??teis

?? essencial que o m??dico saiba reconhecer os limites pr??ticos e ??ticos do seu poder: não lhe basta saber que na realidade não ?? tecnicamente todo-poderoso, nem tem solu????es para tudo. Deve ter presente que h?? limites ??ticos que não pode ultrapassar, porque a sua ac????o seria in??til. Para isso, o m??dico precisa de duas coisas: primeiro, de ter uma ideia clara de que os meios de que disp??e ao actuar são limitados, finitos; segundo, compreender que nem a obstina????o nem a neglig??ncia são respostas ??ticas a uma situação terminal: a medicina paliativa, sim.

Procura-se hoje em dia definir, em termos ??ticos e em protocolos clínicos, a no????o de "futilidade terap??utica". Existe uma futilidade diagn??stica, bem como uma futilidade terap??utica. Juntamente com a bem conhecida obstina????o terap??utica, existe também uma obstina????o diagn??stica, e ambas v??o contra a ??tica. A fronteira entre a recta conduta paliativa e o erro do zelo excessivo não ?? n??tida em muitas situações clínicas.

Tamb??m não se conhece com exactid??o a efic??cia de muitas interven????es m??dicas. Haver?? sempre uma franja mais ou menos ampla de incerteza, na qual o m??dico ter?? de decidir na indetermina????o e optar por oferecer ao seu doente o benef??cio da dúvida. O bom m??dico ter?? sempre presente que ?? inevit??vel chegar a um ponto em que as vantagens da sua interven????o ser??o desproporcionadamente ex??guas em relação ao mal e ao sofrimento que provocam ou aos custos que geram. Não podemos esquecer que o rem??dio pode por vezes ser pior do que a doença.

Vis??o binocular

Para não se desorientar no complicado decurso da sua relação com o doente terminal, para não perder a perspectiva, o m??dico de cuidados paliativos dever?? observar o seu doente com vis??o binocular. Dever?? ter constantemente a clara consciência de que a sua relação com o doente ??, por um lado, uma relação inter-pessoal: tem diante de si um ser humano, cujas convic????es e desejos dever??o ser tidos em conta e realizados, na medida do que for razoável. Essa relação pessoal dever?? também estender-se aos familiares do doente. ?? uma coisa que o m??dico dever?? ver, com o seu olho clínico sens??vel ao aspecto humano e ao aspecto pessoal do seu doente.

Mas o m??dico dever?? ao mesmo tempo atender ??s necessidades e limites da biologia prec??ria do doente terminal, da vida que se vai apagando. Com um olhar cient??fico, ele ver??, por debaixo da pele do doente terminal, um objecto biológico gravemente transtornado. O doente não pode nunca ser reduzido a um mero conjunto de mol??culas avariadas ou de órgãos desarranjados, a um sistema fisiopatológico ca??tico e desintegrado. Ele ?? tudo isso, mas ?? ao mesmo tempo uma pessoa. A vis??o binocular do m??dico dever?? integrar, ultrapassar a imagem desse sistema fisiopatológico transtornado para al??m de qualquer possibilidade de conserto, com a desse ser humano que ele não pode abandonar, que dever?? respeitar e cuidar até ao fim.

Nisto reside a grandeza e o risco da medicina paliativa: em ver simultaneamente as pessoas, para continuar a seu lado, a par da sua biologia destro??ada, para assim se abster de ac????es f??teis. O m??dico tem sempre necessidade de ver com essa vis??o binocular, que lhe ?? exigida pela sua dupla condi????o de cuidador de homens e de cultivador da ci??ncia natural. No decurso da relação m??dico-doente, o m??dico dever?? alternar os momentos em que observa a relação principal "eu-tu", de sujeito a sujeito, interpessoal, com os momentos em que a p??e de lado, para fixar a sua aten????o no doente-objecto, convertendo ent??o o paciente em objecto de observa????o e de interven????o cient??fico-natural, para assim determinar a natureza do processo patológico e do respectivo tratamento.

Aliviar e consolar

A avalia????o clínica dos dados obtidos mediante a explora????o f??sica, as an??lises bioqu??micas ou a invas??o instrumental, simboliza esse elemento objectivo na relação m??dico-doente que, pela sua própria natureza, exige o maior afastamento possível de qualquer vincula????o emocional ou afectiva. O m??dico não poderia ser bom m??dico se não pusesse nesse momento de lado a compaix??o e a simpatia para calcular friamente quais devem ser os termos correctos da sua interven????o.

Chegar?? lamentavelmente o momento em que os indicadores cient??fico-objectivos sentenciam que o processo j?? ?? irrevers??vel e que se iniciou a fase terminal da doença. O m??dico deve ent??o abandonar a ideia de curar e empenhar-se na fun????o que exige muita ci??ncia, muita competência e muita humanidade, e que consiste em aliviar e em consolar. O reconhecimento de que j?? não h?? possibilidade de curar ?? uma clara manifesta????o de humanidade, um elevado gesto ??tico, pleno de solicitude. Pode ser uma conjuntura psicológica dif??cil para todos: para o doente, para os seus familiares e para o m??dico, pois pode p??r ?? prova a confian??a que todos eles t??m nele. Mas hoje em dia as pessoas acabam por entender que a sua confian??a no m??dico não se pode basear principalmente na simpatia bonacheirona e indulgente do senhor doutor, na sua humanidade, em sentido popular. Essa confian??a apoia-se cada vez mais na objectividade cient??fica do m??dico, na sua competência, na sua familiariza????o com os m??todos de diagnóstico e com os tratamentos acordados, na sua equilibrada ren??ncia ao f??til, no seu domínio da medicina paliativa.

A Prova de Ruskin

M??dicos ou n??o, conv??m que todos n??s nos submetamos a uma prova que costumo chamar "a prova de Ruskin". ?? uma pedra de toque para medir a solidez do nosso compromisso de não discriminar. Em certa ocasi??o, Ruskin pediu ??s enfermeiras que participavam num curso sobre "Aspectos Psico-sociais da Velhice" para descreverem com simplicidade qual seria o seu estado de ??nimo se tivessem que assistir a casos como o que se passa a descrever:

?? uma doente que aparenta a idade que tem. Não consegue comunicar verbalmente nem compreende a palavra falada. Fica a balbuciar de modo incoerente horas a fio, parece desorientada quanto a si própria, ao espa??o e ao tempo, embora d?? a impress??o de reconhecer o seu nome. Não se interessa pela sua higiene pessoal, na qual também não colabora. Tem que se lhe dar papas, pois não tem dentes. ?? incontinente na urina e nas fezes, pelo que ?? necessário mud??-la e lav??-la com frequ??ncia. Baba-se continuamente e tem a roupa sempre suja. Não consegue andar. Tem um padr??o de sono err??tico: desperta ami??de durante a noite, acordando toda a gente com os seus gritos. Se bem que pare??a tranquila a maior parte do tempo, fica muito agitada várias vezes ao dia e, sem causa aparente, desata em crises de choro. S??o assim os seus dias e as suas noites

A resposta habitual dos alunos ??, em geral, negativa. "Cuidar de um caso assim seria desgastante, era um modo de desperdi??ar o tempo de m??dicos e de enfermeiras. Casos como este deveriam estar em asilos: não se pode fazer nada por eles", são algumas das respostas. A prova de Ruskin termina fazendo circular por entre os participantes a fotografia da referida paciente / doente: uma beb?? amorosa, de seis meses de idade. Uma vez acalmados os protestos do audit??rio por terem sido vítimas de um logro, chega o momento de considerar se o solene e auto-gratificante compromisso de não discriminar se pode desmoronar perante as diferenças de peso, de idade, de perspectiva vital, de sentimentos, que o aspecto f??sico dos diferentes doentes possa inspirar, ou se, pelo contr??rio, se dever?? sobrepor a esses dados circunstanciais.

?? ??bvio que muitos estudantes e m??dicos ter??o de alterar o modo sentimental como olham os doentes. Ter??o de se convencer que a doente idosa ?? um ser humano, e portanto t??o digna e am??vel como a criança. E os doentes que consomem os últimos dias da sua exist??ncia, incapacitados pela dem??ncia ou pelo sofrimento, merecem o mesmo cuidado e a mesma aten????o que aqueles que estão no início da vida, na incapacidade da primeira infância.

Gonzalo Herranz

Catedr??tico de Anatomia Patológica, professor honor??rio da Universidade de Navarra e membro da Academia Pontifícia para a Vida