Cinquenta anos da p??lula
Inicialmente, os contraconceptivos combinados que cont??m hormonas femininas (estrog??nios e progestag??nios) suscitaram medo porque aumentavam o risco cardiovascular (enfarte de mioc??rdio, trombose cerebral). Isto levou a reduzir progressivamente as doses de estrog??nios. Pensava-se que o estrog??nio era o ??nico responsável. Assim, surgiram sucessivamente contraceptivos de primeira, de segunda e de terceira gera????o. Al??m do mais, introduziram-se novas mol??culas de progestag??nios.
Que muda com os contraconceptivos de última gera????o?
Durante um tempo admitiu-se que os contraconceptivos mais recentes não aumentavam o risco cardiovascular, mas a seguir comprovou-se que favorecem a trombose venosa
Durante um tempo admitiu-se que os mais recentes j?? não aumentavam o risco cardiovascular. Infelizmente, em meados dos anos 90 sup??s-se que eram precisamente os contraceptivos de terceira gera????o (Minulet e outros) os associados a maior risco de trombose, não de tipo arterial mas sim venosa. Isto ?? importante, porque em mulheres com menos de 40 anos a trombose venosa (nas veias da extremidades ou na veia pulmonar, que pode ser mortal) ?? 5 vezes mais frequente que a arterial (que pode produzir enfarte de mioc??rdio ou acidente vascular cerebral).
Actualmente est?? claro que todos os contraceptivos aumentam o risco de trombose venosa. O risco absoluto ?? por si muito baixo nas mulheres jovens e saud??veis. Por isso, nelas são excepcionais os casos atribuídos a contraceptivos, ainda que o efeito adverso cardiovascular possa ser mais importante em fumadoras, obesas, hipertensas, diab??ticas ou mulheres com enxaquecas.
Os riscos de trombose venosa perif??rica, embolia pulmonar ou trombose venosa cerebral associados a contraceptivos aumentam muito se a mulher tem propens??o para trombose (trombofilia). Isto ocorre em mulheres com muta????o do factor V de Leiden da coagula????o (aproximadamente 4 % das mulheres), ou com outras trombofilias, que incluem a deficiência de antitrombina, de prote??na C, de prote??na S, a resist??ncia ?? prote??na C activada, muta????o do gene da protrombina, hiperhomocisteinemia ou anticorpos antifosfol??pidos. Como não se faz uma detec????o sistem??tica dessas altera????es, não ?? f??cil saber se uma mulher que come??a a usar contraceptivos pertencer?? ou não a algum destes grupos com propens??o para a trombose.
A p??lula e o cancro da mama
Al??m dos efeitos adversos cardiovasculares dos contraceptivos, surgiram dúvidas acerca da sua ac????o cancer??gena.
Foram observadas sistematicamente maiores taxas de cancro da mama ?? medida que se aumenta o uso de contraconceptivos num pa??s
A International Agency for Research on Cancer (IARC) e a Organiza????o Mundial de Sa??de (OMS) classificaram j?? em 1999 os contraceptivos como carcin??genos demonstrados para os seres humanos (Grupo 1). Em sua defesa argumenta-se que o maior risco de cancro da mama observado em alguns estudos ?? compensado com um menor risco de cancro do ovário ou do endom??trio. A realidade mostra que o cancro da mama ?? muito frequente e os outros são muito mais raros, de modo que ao proteger os raros e prejudicar os frequentes, o saldo ?? negativo.
Nem todos os estudos epidemiológicos encontraram um risco maior de cancro da mama nas consumidoras de contraceptivos. Quase todos os estudos comparam o uso do contraceptivo entre casos (mulheres com cancro) e controlos (mulheres sem cancro). Estes cen??rios de casos e controlos são propensos a erros de diversos tipos que podem invalidar os resultados, por que nem sempre se podem considerar como prova de uma relação verdadeiramente causal.
Poder-se-ia tirar as dúvidas se fossem feitos ensaios clínicos com atribui????o aleat??ria dos contraceptivos. Neste tipo de estudos, o acaso distribui as mulheres que os tomar??o ou não e, pela lei das probabilidades, ambos os grupos ser??o iguais em tudo menos em que umas tomaram contraceptivos. Este ?? um cen??rio forte, mas precisaria de ser seguido prolongadamente e seria necessário incluir dezenas de milhares de mulheres, j?? que o cancro da mama em mulheres com menos de 50 anos se apresenta com uma frequ??ncia de 1 caso por 10.000 mulheres ao ano. Por isso se considerou que não era fact??vel este tipo de cen??rio.
Um ensaio conclusivo
Contudo, a partir da menopausa a frequ??ncia deste cancro aumenta muito e existiu por parte de muitos profissionais a tendência a substituir a diminui????o hormonal da mulher com hormonas semelhantes ??s utilizadas nos contraceptivos. De facto, no princ??pio dos anos 90, as hormonas de substitui????o na menopausa eram o tratamento farmacológico que mais se prescrevia nos Estados Unidos. Era portanto, mais fact??vel realizar um ensaio clínico com atribui????o ao acaso para esse tratamento.
At?? ao ano de 2002 não havia resultados disponíveis do ensaio mais importante (Women's Health Initiative). Foram estudadas mais de 16.000 mulheres, metade receberam hormonas e a outra metade n??o. Teve que ser suspenso o ensaio ao observar o risco de cancro da mama significativamente superior nas que tomavam as hormonas. O risco de cancro da mama foi 26 % superior com as hormonas em relação ao do placebo. As hormonas também apresentaram maior risco de enfarte de mioc??rdio (29 % mais), trombose cerebral (41 % mais) e embolia pulmonar (113 % mais). Menor foi, pelo contr??rio, o risco de fracturas por osteoporose (redu????o de 24 %) e de cancro colorectal (redu????o de 37 %). O saldo global foi claramente negativo e fez mudar radicalmente a pr??tica clínica. Hoje em dia o critério m??dico maiorit??rio ?? prescindir de hormonas de substitui????o na menopausa.
Deve ter-se em conta que a pot??ncia dos estrog??nios na p??s-menopausa como tratamento de substitui????o ?? umas 6 vezes menor que a dos contraceptivos.
Uso prolongado
Parece lógico pensar que um uso prolongado de contraceptivos que cont??m estrog??nios elevar?? o risco de cancro da mama. As hormonas provavelmente são promotoras e não indutoras do cancro. ?? bem conhecido que um maior uso de estrog??nios ?? acompanhado de maior risco. Assim, as mulheres com menarca precoce e menopausa tardia, que passam mais tempo submetidas ?? influência de estrog??nios, apresentam maiores taxas de cancro da mama.
Tamb??m chama a aten????o a observa????o sistem??tica de maiores taxas deste cancro ?? medida que se divulga no pa??s o uso da contracep????o. Os resultados de ensaios hormonais na menopausa também corroboram que os contraceptivos favorecem o aparecimento de cancro da mama. Os contraceptivos incrementam al??m disso o risco do cancro do colo do ??tero.
Saldo negativo
Por outro lado, não h?? dúvida nenhuma que os contraceptivos reduzem o risco do cancro do ovário e também h?? provas de que podem reduzir o do endom??trio. ?? de ressaltar que estes dois cancros são mais raros que o da mama. Uma possível protecção fraca face ao risco de cancro do c??lon (também menos frequente que o da mama) não ?? de excluir, mas faltam melhores estudos.
O saldo global ?? pois desfavorável. De facto, uma nova avalia????o da OMS em 2005 confirmou a classifica????o dos contraceptivos como carcin??geneos demonstrados.Al??m do mais, as hormonas de substitui????o na menopausa, que até ent??o eram tidas como potencialmente cancer??genas, passaram a ser inclu??das entre os agentes carcin??geneos demonstrados.
A alternativa sem riscos
Muitas vezes se tem feito crer que, ainda que os contraceptivos tenham todos estes efeitos adversos, representariam um benef??cio real para a sa??de da mulher porque previnem uma gravidez que podia piorar a sua sa??de ou que simplesmente não ?? desejada, muitas vezes por motivos muito razo??veis. A alternativa não est?? em eleger entre o contraceptivo e a gravidez. é preciso perguntar se não h?? outras op????es.
Isto leva a pensar em algo mais natural. De facto, os contraceptivos representam uma interven????o dirigida intencional e primariamente a impedir uma fun????o saud??vel do corpo. Pelo contr??rio, os m??todos baseados no conhecimento da fertilidade (Fertility Awareness Based) dirigem-se a educar e a aprender a identificar o per??odo do ciclo menstrual em que a mulher ?? f??rtil. Nas avalia????es mais de alguns destes m??todos (sintot??rmico com comprova????o dupla) ficou demonstrada a sua alta efectividade (em condições reais, não s?? ideais) equipar??veis aos dos contraceptivos, como veremos num artigo próximo.
Miguel A. Martinez-Gonz??lez; Miguel Delgado-Rodriguez
Miguel A. Martinez-Gonz??lez ?? catedr??tico de Medicina Preventiva e Sa??de P??blica, Universidade de Navarra.
Miguel Delgado-Rodriguez ?? catedr??tico de Medicina Preventiva e Sa??de P??blica, Universidade de Ja??n
Por motivos de brevidade, omitiram-se as refer??ncias bibliogr??ficas. Podem encontrar-se em www.unav.es/preventiva, na sec????o "Temas de inter??s general".